La fornitura di assistenza sanitaria in America è diversa dagli altri paesi. L'erogazione dell'assistenza sanitaria negli Stati Uniti viene pagata con una combinazione di metodi, a differenza di molti altri paesi che utilizzano un sistema a pagamento unico, noto come copertura sanitaria universale. Il sistema sanitario statunitense è iniziato storicamente con singoli medici locali che fornivano assistenza sanitaria in base alle necessità. Gran parte dell'assistenza sanitaria veniva fornita dai familiari o dalle persone della comunità, come le ostetriche che facevano nascere i bambini. In molte situazioni, il medico di provincia o in viaggio dovrebbe insegnare al familiare come fornire assistenza.
I pazienti e le loro famiglie pagavano al medico quello che potevano. Spesso le famiglie pagavano l'assistenza sanitaria attraverso lo scambio di beni e servizi. Se una famiglia non poteva pagare, non riceveva assistenza sanitaria. Con la guerra civile, nel 1860, gli ospedali e le cure infermieristiche divennero più comuni. All'inizio del 1900, gli Stati Uniti erano più urbanizzati e i progressi scientifici resero l'assistenza sanitaria più accessibile.
Furono aperti altri ospedali e i medici iniziarono a collaborare per fornire assistenza. Agli operatori sanitari è stato corrisposto un compenso per i servizi forniti. Questa era nota come «tariffa per il servizio». Come in passato, se una famiglia non poteva pagare l'assistenza sanitaria, doveva farne a meno. Negli Stati Uniti, l'assistenza sanitaria è passata da un medico di famiglia locale a uno studio di gruppo più ampio.
Spesso si poteva insegnare a un familiare a seguire gli ordini del medico e non era necessario alcun aiuto esterno. La famiglia pagava il medico come poteva e il baratto era comune. Gli ospedali sono entrati in scena per consentire ai medici di vedere più facilmente i pazienti in un unico posto e agli infermieri di occuparsi di più pazienti contemporaneamente. Le persone che avevano soldi e potevano pagare i servizi di medici e infermieri ricevevano assistenza sanitaria. Chi non aveva né denaro né risorse da pagare riusciva semplicemente a cavarsela senza assistenza sanitaria professionale. Ogni paese finanzia l'assistenza sanitaria a modo suo.
In generale, i paesi a basso reddito spesso affrontano difficoltà nel fornire un'assistenza sanitaria adeguata a causa della limitazione delle risorse. Di conseguenza, l'assistenza offerta dall'UHC varia da paese a paese. Alcuni paesi includono tutti i servizi sanitari, compresa l'assistenza preventiva; altri escludono determinati servizi. Ad esempio, il Giappone esclude le nascite normali. Mi chiedo: «Che cos'è l'assistenza sanitaria quando si esegue un compito infermieristico di stesura di un saggio? L'assistenza sanitaria è il lavoro più visibile del sistema sanitario, sia per i pazienti che per il pubblico in generale.
Si concentra sui flussi di pazienti, nonché sull'organizzazione e la fornitura di tutti i servizi diagnostici e terapeutici delle malattie, nonché sulla difesa, la gestione e il recupero della salute. Inoltre, la richiesta di una migliore integrazione dell'assistenza è uno sviluppo inevitabile che offuscherà ulteriormente le tradizionali linee di erogazione dell'assistenza sanitaria. Se rispondiamo esattamente a «Cos'è il sistema sanitario? questo potrebbe essere l'occasione per considerare il paziente il principale responsabile dell'assistenza e rispondere al crescente numero di persone che soffrono di varie patologie croniche. Quando lavorano su saggi sull'assistenza sanitaria, gli studenti devono spesso valutare i fatti e trarre insegnamenti per i responsabili politici che cercano di migliorare i loro sistemi di assistenza sanitaria man mano che emergono altri concetti. A cosa serve il sistema sanitario? A livello di base, il sistema sanitario di ogni paese funziona per garantire un elevato livello di salute pubblica e ridurre l'onere delle malattie sulla popolazione.
In altre parole, le istituzioni mediche e i professionisti del paese ivi impiegati esercitano sforzi concertati quotidiani per mantenere le persone in salute e fornire diagnosi e trattamenti tempestivi per le malattie. Tali sistemi includono cure preventive e interventistiche per garantire che la salute delle persone sia rafforzata e che malattie e traumi siano affrontati tempestivamente. Continuando, qual è il modello di erogazione di cui si occupa un saggio sanitario? Esistono diversi modelli o metodi di erogazione dell'assistenza sanitaria in cui operano gli istituti di assistenza sanitaria, come gli ospedali. A causa del loro particolare ruolo pratico nell'erogazione delle cure, gli infermieri vengono spesso definiti la «spina dorsale» dei modelli di assistenza sanitaria. Un paradigma a due, ad esempio, è guidato da uno specialista infermieristico e un medico che collaborano e sono responsabili della qualità dell'assistenza, dell'eccellenza nel servizio e del valore complessivo dell'assistenza. Le popolazioni di pazienti sono raggruppate in linee di servizi che, nella misura del possibile, rappresentano l'intero spettro dell'assistenza infermieristica essenziale, riabilitativa e qualificata.
La professione infermieristica è un dovere collaborativo. I professionisti infermieristici permanenti collaborano con il consiglio del gruppo per identificare i problemi relativi all'erogazione delle cure e, se necessario, apportare modifiche per migliorare la qualità e garantire la conformità agli standard di prestazione. Ogni infermiere è responsabile delle proprie scelte e azioni relative alla cura del paziente. Rispondiamo a «In che modo l'assicurazione sanitaria influisce sull'erogazione dell'assistenza sanitaria? L'assicurazione sanitaria influisce sulla possibilità e sul momento in cui le persone ricevono le cure mediche essenziali, sul luogo in cui le ottengono e, in ultima analisi, sulla qualità dell'assistenza sanitaria. Le persone non coperte sono molto più inclini a ritardare o a evitare completamente l'erogazione delle cure mediche.
Quando le malattie prevenibili o le malattie croniche non vengono diagnosticate, i risultati possono essere devastanti. Le persone senza assicurazione sanitaria sono molto più inclini di altre che la ritengono a non sottoporsi alle procedure preventive, il che implica che non dispongono di un servizio sanitario affidabile. Le persone scoperte hanno una probabilità tre volte maggiore rispetto agli adulti assicurati di dichiarare di non essere andate dal medico negli ultimi 12 mesi per discutere della loro salute. È molto meno probabile che si sottopongano ai test di screening suggeriti, tra cui ipertensione, diabete, glicemia, Pap screening o mammografie (per le donne) e screening del cancro del colon. Gli infermieri, che sono circa 3 milioni negli Stati Uniti, sono la spina dorsale del sistema sanitario e la più grande professione singola.
Tuttavia, con una popolazione di pazienti in crescita che richiede più assistenza che mai, c'è ancora una carenza di assistenza infermieristica che deve essere affrontata. Gli infermieri, che sono costantemente riconosciuti come la professione più affidabile in America anno dopo anno, svolgono un ruolo sempre più importante sia nel fornire assistenza che nella gestione dell'assistenza sanitaria. Gli infermieri hanno storicamente fornito un trattamento eccellente alle persone. Quindi, il ruolo infermieristico nell'assistenza sanitaria è immenso in qualsiasi ambiente medico nazionale o privato. Il rispetto nell'ambiente professionale, invece, è stato ottenuto dopo anni di lobbying e, essenzialmente, di promozione accademica. Gli infermieri si sono battuti per un maggiore riconoscimento e oggi hanno molto più rispetto e autonomia, godendo di un rapporto più collaborativo con medici e altri professionisti dell'assistenza sanitaria rispetto a 70 anni fa (nonostante i loro numerosi compiti).
Il modello Bismarck si trova in Germania, ovviamente, e in Francia, Belgio, Paesi Bassi, Giappone, Svizzera e, in una certa misura, in America Latina. Un sito ufficiale del governo degli Stati Uniti The. gov significa che è ufficiale. I siti web del governo federale spesso finiscono con. gov o.
mil. Prima di condividere informazioni sensibili, assicurati di essere su un sito del governo federale. Un servizio della National Library of Medicine, National Institutes of Health. L'importanza della raccolta, dell'elaborazione e dell'utilizzo dei dati nella campagna per migliorare la salute non può essere sottolineata abbastanza. 1 Come notato nel capitolo 1, gran parte dei progressi nell'estensione e nel miglioramento della qualità della vita umana sono dovuti al progresso tecnico, compresi i progressi nella conoscenza delle malattie e nelle risposte appropriate ed economiche.
Nella misura in cui la generazione e l'applicazione di informazioni e conoscenze possono essere facilitate e diventare più sistematiche, dovrebbe essere possibile accelerare i progressi nel miglioramento della salute umana ed eliminare le disuguaglianze sanitarie. I decisori del settore sanitario, siano essi operatori sanitari in piccole cliniche, dirigenti di importanti ospedali, direttori della sicurezza antidroga, funzionari politici locali o ministri della salute, pongono una serie di domande che devono servire da punto di partenza per qualsiasi discussione sull'informazione. Ad esempio, il recente aumento dei casi di influenza è l'inizio di una nuova epidemia? Stiamo raggiungendo il 90 percento dei bambini sotto i cinque anni con i vaccini raccomandati? Quali saranno probabilmente le principali cause di morte nei prossimi 10-20 anni? Quali comportamenti sociali contribuiscono maggiormente alla diffusione delle malattie sessualmente trasmissibili? Dove va la spesa sanitaria del settore pubblico? Quali interventi sono efficaci contro una particolare malattia? Sono disponibili metodi più convenienti? Quando si costruiscono sistemi di informazione sanitaria, è allettante cercare informazioni molto dettagliate sullo stato di salute e sui servizi sanitari in ogni possibile sito, ma ciò non necessariamente produce dati affidabili e suscettibili di analisi. Un campione di siti preselezionati e affidabili in relazione all'accuratezza e alla completezza delle informazioni raccolte può spesso fornire dati migliori rispetto ai tentativi casuali di rendicontazione universale. Se è stato utilizzato un metodo di campionamento appropriato per selezionare questi siti, le informazioni fornite consentiranno estrapolazioni accurate alla popolazione in generale.
Molti paesi hanno quindi iniziato a migliorare i propri sistemi di registrazione degli elementi essenziali concentrandosi su un campione di distretti preselezionati per fornire dati di buona qualità per le analisi nazionali e il processo decisionale, e allo stesso tempo lavorando per espandere e migliorare la registrazione degli eventi vitali in altri distretti in modo che il sistema diventi alla fine universale. La standardizzazione aumenterà anche il valore degli sforzi di raccolta dei dati. La definizione di standard comuni per la raccolta dei dati facilita la registrazione, la comunicazione e l'analisi delle informazioni. Consente inoltre una formazione e uno sviluppo hardware e software più efficienti. I Centers for Disease Control and Prevention hanno sviluppato standard per la segnalazione automatica dei risultati diagnostici di laboratorio per le malattie soggette a denuncia e hanno diffuso il relativo software utilizzato in molti paesi. La chiave di tali iniziative è sviluppare standard in un processo aperto, coinvolgendo altri paesi e agenzie internazionali sia per migliorare gli standard sia per incoraggiare l'adozione diffusa.
La tecnologia sta rimodellando e ampliando i metodi di raccolta, archiviazione ed elaborazione delle informazioni. Ad esempio, tecniche più economiche, rapide e semplici per ottenere e analizzare campioni di tessuto consentono di diagnosticare malattie e raccogliere informazioni epidemiologiche in una gamma molto più ampia di luoghi e circostanze rispetto a quanto fosse possibile in precedenza, e le nuove tecnologie di comunicazione consentono la trasmissione rapida dei nuovi dati raccolti se sono disponibili l'hardware necessario e il personale qualificato per utilizzarli correttamente. In effetti, il DCP2 sostiene che i principali ostacoli al miglioramento dei sistemi informativi nei paesi a basso e medio reddito hanno meno a che fare con le tecnologie e più con gli investimenti richiesti nella formazione e nel coordinamento delle persone. L'esperienza richiesta per gestire e utilizzare un efficace sistema informativo sanitario va oltre la conoscenza della progettazione dell'indagine, del campionamento, dell'hardware e del software per includere le competenze richieste per la gestione, la ricerca medica e l'epidemiologia sul campo e la conoscenza di campi come l'economia e la sociologia. Le iniziative internazionali possono svolgere un ruolo prezioso nello sviluppo di tali competenze.
I Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie e l'OMS coordinano un programma per formare epidemiologi sul campo in più di 30 paesi. Nel controllo delle malattie, esempi di casi specifici sottolineano l'importanza di avere persone qualificate supportate da una buona comunicazione. L'epidemia di sindrome respiratoria acuta grave (SARS) è scoppiata in Cina nel novembre 2002 e si è diffusa in Canada, Hong Kong (Cina), Vietnam, Singapore e altri paesi nel giro di cinque mesi. Il successo nel controllo di questa prima nuova malattia pandemica del XXI secolo è dipeso da una combinazione di aperta collaborazione tra scienziati e politici di molti paesi e dalla comunicazione rapida e accurata dei dati di sorveglianza all'interno e tra i paesi. La pandemia globale si è conclusa nel luglio 2003 dopo che più di 8.000 pazienti in 26 paesi e 5 continenti erano stati colpiti e 774 decessi erano stati confermati.
Il successo del contenimento della SARS, per il quale non è ancora disponibile alcuna cura o vaccino, è attribuibile al lavoro organizzato di operatori sanitari competenti e dedicati con accesso a buone comunicazioni (vedi DCP2, capitolo 53, per maggiori dettagli).Il sistema nazionale di sorveglianza delle epidemie delle Filippine. Il programma di interventi sanitari essenziali in Tanzania. I sistemi di informazione sanitaria devono essere utili ai decisori se vogliono influenzare le scelte cliniche, la gestione del sistema sanitario e le politiche pubbliche. Tuttavia, devono anche fornire informazioni e generare domande per la ricerca fondamentale che genera una nuova comprensione della malattia, tecniche migliorate per la prevenzione, la diagnosi e il trattamento e metodi migliori per fornire e organizzare i servizi sanitari. La ricerca sanitaria è un'impresa globale.
I paesi riconoscono sempre più che i propri sforzi di ricerca sanitaria vengono potenziati attraverso una maggiore interazione con ricercatori di altri paesi, studi con più sedi, lavoro di squadra e formazione congiunta. Il DCP2 contiene cinque capitoli dedicati al fatto che la scienza, lo sviluppo di nuovi prodotti e la capacità analitica sono essenziali per il progresso economico e sociale. Il DCP2 sostiene che pensare alla ricerca come a una funzione nazionale o locale ha poco senso e che invece dovrebbe essere concepito un sistema globale di ricerca sanitaria con un'agenda globale. Il DCP2 identifica le aree per la ricerca futura che richiedono un'ampia gamma di strumenti, dall'epidemiologia di campo alla genomica e dalle scienze comportamentali alla biochimica. Le agende di ricerca discusse nel corso del DCP2 e riassunte nel capitolo 5 includono priorità che sono già nell'agenda sanitaria globale e argomenti promettenti che dovrebbero essere aggiunti ad essa.
La ricerca sulla scienza di base delle malattie infettive esistenti e sulla loro evoluzione è necessaria anche per prepararsi e rispondere alle malattie infettive emergenti. Dal 1970 sono state segnalate 32 nuove malattie infettive, tra cui l'epatite C, il morbo del legionario, l'Ebola, il virus Nipah, la SARS e particolari ceppi di influenza aviaria e colera. Sono sorte anche preoccupazioni sul possibile uso di malattie infettive per il terrorismo e la guerra. Oltre alle malattie infettive, un'altra parte significativa dell'agenda globale di ricerca si concentra sulle condizioni materne e neonatali, un settore che include necessariamente un'attenzione significativa all'estensione dei servizi sanitari di base. La ricerca sul finanziamento, la fornitura, la gestione e l'erogazione dei servizi sanitari è fondamentale per estendere gli interventi efficaci sotto il profilo dei costi.
Senza progressi in questo settore, sarà impossibile raggiungere gli obiettivi sanitari internazionali, come gli MDG relativi alla riduzione della mortalità materna e infantile. Per quanto riguarda le priorità relative ai paesi in via di sviluppo che non figurano ancora in primo piano nell'agenda globale della ricerca sanitaria, il DCP2 enfatizza condizioni quali malattie cardiovascolari, disturbi neuropsichiatrici, obesità, diabete e tumori, che già causano una quota ampia e crescente del carico di malattie nelle regioni in via di sviluppo. Il DCP2 identifica le priorità di ricerca per queste condizioni che si concentrano sull'acquisizione di una migliore comprensione delle cause delle malattie non trasmissibili, in particolare l'effetto della dieta, dello stile di vita, dell'obesità e del consumo di tabacco e alcol; sul trasferimento di conoscenze sugli interventi efficaci da un contesto in cui hanno avuto successo ad altri luoghi; e sullo sviluppo di nuovi approcci per la gestione di condizioni croniche come il diabete e la depressione in modo da migliorare la qualità della vita dei pazienti e prevenire o mitigare un ulteriore deterioramento della loro salute. Con la crescita delle conoscenze di base sulle malattie e sugli interventi sanitari, aumentano le opportunità di studiare come adattare programmi e politiche di successo a nuovi contesti. Ad esempio, molti degli interventi efficaci contro le malattie non trasmissibili che sono stati sviluppati nei paesi ad alto reddito sembrano essere fattibili nei paesi a basso e medio reddito, tuttavia le differenze nella cultura, nelle risorse e nelle istituzioni complicano il trasferimento di queste conoscenze. La ricerca può colmare questa lacuna e portare i benefici di questi interventi in nuovi luoghi.
Infine, i sistemi sanitari stessi sono un importante oggetto di ricerca. L'identificazione di disposizioni istituzionali più efficienti nel canalizzare le risorse verso interventi sanitari efficaci può ridurre gli sprechi e migliorare la salute. La ricerca può indicare modi migliori per formare e motivare gli operatori sanitari e definire politiche per trattenere personale altamente qualificato. Può anche valutare diversi modi di mobilitare e allocare risorse finanziarie pubbliche per la salute e migliorare la comprensione di come gli incentivi incoraggiano o scoraggiano l'innovazione medica. L'ampia rassegna dei problemi sanitari globali condotta dal DCP2 indica una crescente convergenza di alcuni problemi sanitari tra paesi ricchi e paesi poveri.
Parte di questa convergenza è dovuta al mondo odierno, più interdipendente, in cui la velocità dei viaggi e degli scambi implica che lo scoppio di un'epidemia infettiva in un unico luogo preoccupi tutti, ma è anche dovuta al peso condiviso di malattie e lesioni non trasmissibili. I vantaggi della ricerca su queste malattie non possono essere limitati da confini artificiali e i risultati nei paesi poveri sono tanto preziosi quanto quelli in quelli più ricchi. L'adozione di questa prospettiva globale sulla ricerca sanitaria richiede la promozione e il sostegno della capacità scientifica in tutti i paesi, l'uso innovativo della tecnologia e delle istituzioni per condividere e costruire nuove conoscenze, stabilire priorità globali per guidare gli investimenti in ricerca e sviluppo e sostenere la libertà di indagine scientifica (riquadro 7,. Mentre i paesi spesso si concentrano sull'aumento della quantità di assistenza sanitaria, ad esempio il numero di vaccinazioni o consultazioni o i tassi di copertura, l'assistenza sanitaria può essere inutile, dispendiosa o addirittura dannosa se non è appropriata per la particolare condizione e coerente con le migliori conoscenze mediche, 2 Quindi prestare attenzione alla qualità dell'assistenza sanitaria non è un lusso che solo i paesi ad alto reddito possono permettersi, ma un altro pilastro del sistema sanitario che ha un impatto profondo sull'efficacia dei costi e sull'equità degli interventi. In effetti, la qualità dell'assistenza è un elemento chiave del progresso tecnico intangibile che spiega molti dei miglioramenti sanitari degli ultimi 50 anni.
Sebbene maggiori risorse sosterranno il miglioramento della qualità, tali miglioramenti sono possibili anche con poche risorse. Il problema della scarsa qualità dell'assistenza sanitaria non è colpa di professionisti sanitari isolati o attribuibile esclusivamente a risorse limitate. Piuttosto, i problemi di qualità sono sistemici e sono conseguenze di lacune nelle conoscenze e di comunicazione, formazione, supervisione e incentivi inadeguati. Questi problemi persistono quando le organizzazioni che forniscono assistenza sanitaria non sono in grado di monitorare la qualità dell'assistenza e intraprendere azioni correttive. A volte questi fallimenti sono legati a incentivi che incoraggiano cure inadeguate, come quando la distribuzione di farmaci è un'importante fonte di reddito per gli operatori sanitari. Altre volte, la scarsa qualità può non essere correlata agli incentivi e semplicemente riflettere pratiche che non si basano su prove moderne.
Per risolvere questo problema è necessario misurare gli esiti sanitari e metterli in relazione con la pratica clinica, in modo da identificare i problemi e implementare strategie correttive. Per i paesi a basso e medio reddito si tratta, per certi versi, di una constatazione ottimistica. In generale, la qualità può essere migliorata molto più rapidamente rispetto ad altri fattori che promuovono una buona salute, come reddito, istruzione, nuove tecnologie o infrastrutture. Per valutare la qualità dei servizi sanitari, vengono generalmente raccolti dati sulle caratteristiche strutturali dell'erogazione dell'assistenza sanitaria, dei processi e dei risultati sanitari. Le caratteristiche strutturali che dovrebbero migliorare la qualità includono la quantità e i tipi di infrastrutture sanitarie, attrezzature e forniture e personale.
Questi indicatori strutturali possono essere relativamente facili da raccogliere, ma si sono anche dimostrati deboli predittori di risultati in termini di qualità e salute. Sebbene possano essere necessarie buone caratteristiche strutturali, non sono sufficienti per un'assistenza di buona qualità.I processi, al contrario, sono i modi in cui il personale applica le conoscenze moderne alla diagnosi, alla prevenzione e al trattamento di malattie e disabilità. La qualità dei processi sanitari può essere misurata osservando il personale per vedere se risponde secondo protocolli scientificamente convalidati nella diagnosi e nel trattamento dei pazienti. Il processo di interazione tra operatori sanitari e pazienti può anche influenzare se i pazienti seguono i farmaci e i consigli prescritti, e quindi influenza i risultati sulla salute.
Sebbene i processi siano spesso più difficili e costosi da misurare rispetto alle caratteristiche strutturali, tendono ad essere più strettamente correlati ai risultati sulla salute. Una serie di interventi politici può influire su queste sei dimensioni dell'assistenza di buona qualità. Questi interventi includono sforzi diretti per identificare l'assistenza appropriata e verificare se singoli fornitori o gruppi di fornitori stanno seguendo standard di pratica basati sull'evidenza. Gli interventi diretti hanno incluso la formazione con il feedback di colleghi che osservano le consultazioni e i processi in ambito sanitario. Le politiche volte a migliorare la qualità dell'assistenza sanitaria hanno incluso anche interventi indiretti per modificare il comportamento dei fornitori alterando le condizioni strutturali o gli incentivi finanziari nel sistema sanitario o nella sua organizzazione. La remunerazione basata sulle prestazioni è un modo in cui i fornitori possono essere indotti a fornire un'assistenza di migliore qualità.
Incentivi relativamente bassi (dal 3 al 10 percento della retribuzione totale di un fornitore) sembrano avere effetti significativi sul comportamento dei fornitori in Cambogia, Haiti e Nicaragua, nonché negli Stati Uniti. Il Messico e l'Uganda hanno utilizzato con successo il riconoscimento professionale basato sulle prestazioni senza remunerazione per promuovere processi migliori. Altre misure indirette includono la definizione di standard legali per l'assistenza. L'accreditamento, la ricertificazione periodica delle conoscenze e delle competenze e i regolamenti amministrativi possono stabilire standard minimi controllando l'entrata in pratica e stabilendo le condizioni per il rinnovo della licenza. Tuttavia, nonostante l'esclusione dall'esercizio della professione a persone non qualificate, tali misure non hanno generalmente avuto un impatto significativo sul miglioramento della qualità dell'assistenza tra coloro a cui è consentito esercitare la professione.
Le controversie in materia di negligenza possono portare a una migliore qualità dell'assistenza, ma le incertezze e gli incentivi perversi nel processo giudiziario rendono questo meccanismo di ordine pubblico insignificante e costoso. La supervisione professionale, la revisione tra pari e le ispezioni sono modi migliori per ottenere informazioni sulla qualità dell'assistenza, ma sono più efficaci nel fornire informazioni sui processi che nel migliorare il comportamento e le pratiche dei fornitori. La formazione sull'uso di protocolli e linee guida basati sull'evidenza si è dimostrata promettente nei paesi ad alto reddito. Ad esempio, nei Paesi Bassi, l'implementazione delle linee guida per la gestione dei pazienti ha migliorato i risultati sanitari per le persone con asma e broncopneumopatia cronica ostruttiva. L'istruzione e la formazione professionale mirate sono il modo più diretto per influenzare la pratica medica.
Sono state riposte grandi speranze nella formazione continua in medicina, ma sembra avere un impatto limitato sui risultati sanitari a meno che non sia collegata a strategie che incoraggino cambiamenti nella pratica sulla base delle conoscenze ricevute. Una delle maggiori sfide per le politiche pubbliche è migliorare la qualità dell'assistenza fornita dai professionisti privati. Ciò è fondamentale in molti paesi in cui i professionisti privati rappresentano la maggior parte dell'assistenza sanitaria di base. Ad esempio, in India, gli operatori sanitari privati sono i primi a visitare la maggior parte dei pazienti con sintomi di tubercolosi e, a meno che il settore pubblico non riesca a trovare modi per migliorare l'identificazione dei casi, lo screening e la segnalazione tra i medici privati, il controllo della tubercolosi rimarrà irraggiungibile. I settori sanitari hanno utilizzato i cambiamenti organizzativi per migliorare la qualità dell'assistenza sanitaria, inclusa l'adozione di tecniche di gestione moderne come la gestione della qualità totale, i modelli di miglioramento collaborativo e i cicli pianifica-studia-azione di altri settori. Se efficaci, queste politiche comportano un aumento dei tassi di copertura, migliori modelli di prescrizione e una maggiore aderenza alle linee guida cliniche (riquadro 7,.
Parte del problema che affliggono molti paesi a basso e medio reddito è l'offerta inadeguata di operatori sanitari. Ad esempio, mentre i paesi ad alto reddito hanno una media di 283 medici ogni 100.000 persone e la media globale è di 146 medici ogni 100.000 persone, il Perù ne ha 10, la Papua Nuova Guinea ne ha 7, il Nepal ne ha 4 e 10 paesi dell'Africa subsahariana hanno meno di 3 medici ogni 100.000 persone. Mentre i paesi ad alto reddito hanno una media di 750 infermieri ogni 100.000 persone e la media globale è di 334, la Papua Nuova Guinea ne ha 67, il Perù ne ha 6 e il Nepal ne ha 5 e 11 paesi dell'Africa subsahariana hanno meno di 20 infermieri ogni 100.000 persone. I paesi stanno affrontando questi problemi relativi alle risorse umane in vari modi, tra cui personale innovativo, modifiche negli incentivi finanziari e non finanziari e riforme organizzative. Il DCP2 osserva la grande varietà di queste riforme, valutando gli interventi stessi e anche il loro grado di attuazione e adeguatezza al contesto.
I paesi che cercano di far fronte alla carenza di operatori sanitari qualificati formando più medici e infermieri a volte scoprono che la carenza persiste a causa degli alti tassi di abbandono. Per scoraggiare gli operatori sanitari dall'abbandonare la professione medica o dall'emigrare verso paesi con una retribuzione migliore, alcuni paesi hanno modificato il mix di competenze nei programmi di formazione per ridurre la trasferibilità dei diplomi professionali. La formazione può essere adeguata per particolari esigenze di assistenza sanitaria domestica senza necessariamente essere riconosciuta a livello internazionale come programma medico accettato. In questo modo, i paesi possono ridurre il rischio di perdere personale qualificato a causa dell'emigrazione. Molte innovazioni nella gestione delle risorse umane nei paesi a basso reddito comportano la creazione di nuove professioni sanitarie, vale a dire categorie di operatori sanitari che svolgono una varietà di funzioni tradizionalmente riservate a medici o infermieri.
Le associazioni professionali spesso si oppongono a questo processo per proteggere i propri standard e le proprie posizioni, ma studi condotti nei paesi in via di sviluppo hanno dimostrato che in alcuni casi gli infermieri possono svolgere molte funzioni nelle strutture di assistenza primaria con la stessa sicurezza ed efficacia dei medici. Come risposta diretta alla migrazione interna ed esterna, lo Zimbabwe ha introdotto un nuovo quadro noto come infermiere sanitario di base, che hanno meno qualifiche rispetto agli infermieri generici. Il Malawi ha creato la professione dei funzionari clinici, che non ricevono una formazione medica completa, ma ottengono comunque una formazione approfondita che consente loro di eseguire una serie di procedure mediche, tra cui chirurgia e anestesia. Il taglio cesareo d'urgenza eseguito dai funzionari clinici è leggermente più rischioso di quello eseguito dai medici, ma i rischi sono sostanzialmente inferiori rispetto all'assenza di un trattamento tempestivo. Insistere su medici pienamente qualificati dove possano essere assunti e assunti ed eseguire le procedure è chiaramente preferibile, ma laddove non esistono servizi medici, la formazione e l'impiego di lavoratori meno qualificati possono fare una differenza sostanziale. I paesi hanno inoltre apportato modifiche agli incentivi finanziari e non finanziari.
L'aumento degli stipendi è spesso costoso, poiché le spese per il personale rappresentano il 50-80 percento dei costi ricorrenti, ma quando gli incentivi finanziari sono mirati a obiettivi specifici, possono essere efficaci. Ad esempio, la Thailandia ha migliorato la fornitura di servizi nelle aree rurali pagando bonus ai medici disposti a lavorare in località più remote e fornendo incentivi non finanziari, tra cui diversi rapporti contrattuali, alloggi, revisione tra pari e riconoscimento professionale. Molti paesi hanno fatto ricorso a riforme organizzative per modificare l'intero quadro entro il quale reclutano e impiegano le risorse umane. Il decentramento delle funzioni sanitarie verso i governi locali è una tendenza importante in tutto il mondo. Viene quasi sempre introdotta come una riforma politica generale all'interno della quale il settore sanitario, come altri settori dei servizi pubblici, deve trovare una soluzione.
Il decentramento può aggravare i problemi di retribuzione e mantenimento degli operatori sanitari a meno che un'adeguata assegnazione delle entrate non accompagni l'assegnazione delle responsabilità ai governi locali. I paesi hanno inoltre avviato ampie riforme della pubblica amministrazione per migliorare gli stipendi, la supervisione e la fidelizzazione dei lavoratori del settore pubblico. Purtroppo, la ricerca ha dimostrato che poche riforme della pubblica amministrazione di questo tipo hanno portato a miglioramenti decisivi. Gli sforzi compiuti in Uganda e Zambia per separare gli operatori sanitari dalla pubblica amministrazione generale hanno incontrato una notevole resistenza politica e non sono stati attuati. Infine, molti governi stanno contraendo servizi sanitari con ONG o fornitori privati.
Alcuni di questi sforzi hanno avuto un discreto successo, portando a una migliore copertura e qualità dei servizi. Il Sudafrica ha avuto un'esperienza di successo nell'affidare la gestione di diversi ospedali a una società privata e la Cambogia ha utilizzato con successo contratti di prestazione con ONG per fornire servizi di assistenza sanitaria di base. In altri casi, tuttavia, le stesse debolezze della pubblica amministrazione nella supervisione dei lavoratori pubblici si sono semplicemente trasferite a debolezze nella supervisione dei contratti, lasciando le ONG o i fornitori privati ad assorbire risorse senza adempiere alle proprie responsabilità. I modelli tradizionali di pianificazione delle risorse umane sono stati tendenzialmente meccanicistici, partendo dal presupposto che le persone formate come medici e infermieri potessero essere facilmente impiegate ovunque ce ne fosse bisogno. Questi modelli hanno ignorato l'ampia gamma di opportunità disponibili per gli operatori sanitari all'interno del proprio paese e all'estero. Affrontare la gestione delle risorse umane richiede la comprensione del fatto che si opera in un mercato competitivo.
Gli operatori sanitari continuano a essere motivati dalla loro vocazione, ma sono anche influenzati dagli incentivi finanziari e non finanziari, dalle condizioni di lavoro e dall'accesso alle opportunità di avanzamento professionale. Disposizioni innovative in materia di personale promettono di soddisfare parte del fabbisogno di operatori sanitari qualificati. Gli esperimenti nella gestione del personale e nella riforma organizzativa possono portare a modi migliori per reclutare, trattenere e impiegare operatori sanitari in futuro. La spesa sanitaria è fortemente correlata al reddito nazionale. I paesi più ricchi non solo spendono di più per la salute, ma spendono anche una percentuale maggiore del loro reddito per la salute.
Pertanto, in media, i paesi dell'Africa subsahariana spendono circa il 4,5% del loro reddito nazionale per la salute rispetto alla spesa media del 7,7% dei paesi ad alto reddito. Inoltre, i paesi ricchi finanziano una quota maggiore della loro spesa sanitaria attraverso meccanismi pubblici. Le entrate fiscali e i premi delle assicurazioni sociali coprono il 70 percento della spesa sanitaria nei paesi ad alto reddito, ma rappresentano in media il 50 percento della spesa sanitaria nei paesi a basso reddito. Inoltre, mentre l'assicurazione sanitaria finanzia una quota sostanziale della spesa sanitaria privata nei paesi ad alto reddito, tali spese sono per la stragrande maggioranza nei paesi a basso reddito. Aumentare le entrate aggiuntive per aumentare la spesa pubblica per la salute è difficile nei paesi a basso e medio reddito.
Le entrate fiscali rappresentano il 14,5 percento del PIL nei paesi a basso reddito, rispetto al 26,5 percento nei paesi ad alto reddito. Le imposte sui salari destinate alle prestazioni sanitarie e pensionistiche, ossia le tasse sulla previdenza sociale, sono ancora più limitate nei paesi a basso reddito perché la quota di occupazione formale tende ad essere ridotta. Le tasse sulla previdenza sociale rappresentano meno dell'1% del PIL nei paesi a basso reddito, ma ammontano al 7,2% del PIL nei paesi ad alto reddito. Le imposte sulle vendite su determinati prodotti, come alcol e tabacco, possono essere viste sia come interventi sanitari sia come fonti di reddito. Il DCP2 dimostra che aumentare il prezzo dell'alcol e del tabacco è estremamente efficace in termini di costi per scoraggiare il consumo di alcol e fumo ad alto rischio e, di conseguenza, per ridurre l'onere patologico associato a questi comportamenti. Allo stesso tempo, le tasse sull'alcol e sul tabacco possono aumentare le entrate pubbliche.
Alcuni paesi destinano queste tasse a campagne sanitarie per incoraggiare le persone a smettere di fumare o a bere in modo più responsabile. Il finanziamento pubblico svolge un ruolo importante nei servizi sanitari, specialmente nei paesi ad alto reddito e persino negli Stati Uniti, dove l'assicurazione sanitaria pubblica per gli anziani (Medicare), i poveri (Medicaid) e l'esercito (Veterans Administration) rappresenta più della metà di tutte le spese sanitarie. La logica alla base del finanziamento pubblico della sanità è solida. Gli economisti hanno dimostrato che i mercati dei servizi sanitari non funzionano bene se lasciati a se stessi. Ad esempio, i consumatori non possono facilmente acquistare servizi sanitari della migliore qualità e al prezzo più basso, come potrebbero fare per altri tipi di servizi.
Inoltre, è improbabile che i mercati privati stanziino risorse sufficienti per misure preventive che hanno un grande effetto sullo stato di salute collettivo di una popolazione, come la vaccinazione dei bambini o il controllo dei rischi ambientali. Il finanziamento pubblico offre inoltre alla società uno strumento di politica pubblica che può essere utilizzato per creare incentivi per migliorare la qualità dell'assistenza sanitaria, contenere i costi, correggere le disuguaglianze o migliorare l'accesso. In particolare, il finanziamento pubblico è una caratteristica essenziale della maggior parte, se non di tutti, i successi della sanità pubblica in tutto il mondo (cfr. capitolo 2 in questo volume e DCP2, capitolo. Il coinvolgimento pubblico nell'assistenza sanitaria non è una panacea, ma è il modo principale con cui molti paesi hanno scelto di affrontare l'assistenza sanitaria e il DCP2 sostiene che si possa sostenere il finanziamento pubblico di almeno alcuni servizi sanitari in tutti i paesi.
Nei paesi a basso e medio reddito, dove la spesa pubblica è bassa, l'accesso alle cure spesso dipende dalla capacità della famiglia di pagarle. Questo è il caso in cui ci si rivolge non solo agli operatori sanitari privati, ma in molti casi anche a quelli pubblici. I servizi sanitari pubblici a volte addebitano tariffe per recuperare una parte dei costi, ma anche in sistemi in cui i servizi pubblici sono apparentemente gratuiti, i pazienti e le loro famiglie possono essere costretti a pagare in modo informale per l'accesso ai servizi o essere tenuti a fornire il proprio cibo, biancheria da letto e persino forniture mediche. Il DCP2 non può risolvere il dibattito sulla tariffazione dei servizi sanitari nei paesi a basso e medio reddito. Alcuni capitoli sostengono che le conseguenze negative dello scoraggiare le persone dal farsi curare compensano i benefici derivanti dall'aumento delle entrate attraverso le tariffe.
Alcuni capitoli sostengono addirittura che i prezzi siano negativi, ossia che si paghino le persone per incoraggiarle a sottoporsi a cure o cure preventive e indicano una serie di successi. Ad esempio, in Tajikistan, ai pazienti poveri affetti da tubercolosi sono stati somministrati integratori alimentari se rispettavano il loro regime di trattamento farmacologico, con conseguente migliore aderenza. In un altro programma di successo in Messico, il governo eroga uno stipendio alle famiglie povere a condizione che i loro figli siano completamente immunizzati, siano portati in clinica per controlli regolari e mantengano una buona frequenza scolastica. Tuttavia, le tariffe hanno anche un impatto sulla produttività dei servizi sanitari nei luoghi in cui operano per assicurare la disponibilità di farmaci o ridurre l'assenteismo e, in tali casi, possono contribuire a sostenere i servizi di cui i poveri fruiscono. Nel complesso, il DCP2 assume una posizione pragmatica, incoraggiando i paesi a eliminare le barriere finanziarie all'assistenza, laddove possibile, e ad assicurare che, quando vengono addebitate, le tariffe migliorino in modo dimostrabile la produttività e la qualità dell'assistenza sanitaria disponibile per i poveri. Pertanto, il problema che i paesi a basso reddito devono affrontare è multiforme.
Da un lato, devono aumentare le entrate interne, un approccio che può generare al massimo un ulteriore 1 o 2 percento del PIL. D'altra parte, i paesi a basso reddito devono utilizzare le risorse di cui dispongono da fonti nazionali ed estere nel modo più efficace possibile. È quest'ultima strategia, che trae il massimo vantaggio in termini di salute dalle nuove e attuali spese sanitarie, che ha motivato il Disease Control Priorities Project. Alcuni paesi scelgono di finanziare i servizi sanitari con entrate fiscali generali, mentre altri si affidano alle imposte sui salari e ai regimi di assicurazione sociale. I paesi a reddito medio utilizzano spesso entrambi gli approcci per diversi gruppi di popolazione.
Sono inoltre in corso iniziative per promuovere la copertura assicurativa sanitaria attraverso regimi volontari. Si possono avanzare forti argomentazioni a favore della condivisione del rischio finanziario associato al pagamento dell'assistenza sanitaria tra la popolazione più ampia possibile, pagando efficacemente l'assistenza sanitaria dei poveri e dei malati con tasse e premi pagati da coloro che sono più sani e ricchi. Il DCP2, capitolo 12, valuta questi diversi approcci. L'assistenza allo sviluppo svolge un ruolo molto più importante nella politica sanitaria dei paesi a basso reddito rispetto a quelli dei paesi a reddito medio. Nei paesi a basso reddito, l'assistenza allo sviluppo al settore sanitario ha rappresentato in media il 20 percento di tutta la spesa sanitaria, rispetto a circa il 3 percento nei paesi a reddito medio.
In 13 paesi dell'Africa subsahariana, i finanziamenti esterni hanno rappresentato oltre il 30 percento di tutta la spesa sanitaria. Nel complesso, l'assistenza internazionale allo sviluppo è diminuita negli anni '90 e ha rappresentato solo lo 0,25 percento del reddito nazionale lordo dei paesi ricchi del mondo, nonostante i loro impegni pubblici a contribuire con lo 0,70 percento del loro reddito totale all'assistenza internazionale allo sviluppo. Come per le risorse nazionali, gran parte del dibattito sull'assistenza internazionale allo sviluppo riguarda come renderla efficace. Il DCP2 discute una serie di iniziative volte a rendere più efficace l'assistenza allo sviluppo reindirizzandola verso misure efficaci in termini di costi, ma anche riducendo i costi delle transazioni, migliorando il coordinamento e aumentando la titolarità dei paesi. Alcune delle innovazioni più promettenti riguardano programmi basati sulle prestazioni che erogano fondi in base ai risultati, come il raggiungimento degli obiettivi di copertura vaccinale. Altre iniziative hanno coinvolto i governi dei paesi ospitanti con le agenzie internazionali e le parti interessate nazionali nello sviluppo e nell'attuazione di piani settoriali coordinati legati alla riduzione della povertà e al miglioramento degli obiettivi sullo stato di salute.
I nuovi fondi creati da iniziative globali concentrano l'attenzione su particolari malattie e sfide nei paesi a basso reddito. Si sta inoltre intraprendendo un'azione globale per incoraggiare la ricerca e lo sviluppo di vaccini e farmaci non solo attraverso finanziamenti diretti, ma anche stabilendo impegni di acquisto anticipato. Le decisioni su come finanziare l'assistenza sanitaria influiscono fortemente sul funzionamento del sistema sanitario in qualsiasi paese, ma i paesi a basso e medio reddito possono fare di più con i fondi di cui dispongono stanziando risorse per interventi efficaci in termini di costi e mobilitando fondi aggiuntivi per sostenere il miglioramento della salute. Nel caso dei paesi a basso reddito, affrontare le attuali sfide sanitarie richiede che i paesi ricchi rispettino i loro impegni di aumentare l'assistenza internazionale allo sviluppo alla salute, anche se ciò richiede ai paesi a basso reddito di affrontare la sfida di assorbire questi fondi e utilizzarli in modi che miglioreranno efficacemente la salute delle loro popolazioni. National Library of Medicine 8600 Rockville Pike Bethesda, MD 20894. Le organizzazioni sanitarie, come cliniche, centri di assistenza ospedaliera e strutture di assistenza ambulatoriale, costituiscono la spina dorsale di questi sistemi di erogazione.
Comprendono risorse umane, risorse fisiche, pazienti, organizzazione finanziaria, cultura organizzativa e struttura del sistema. Lo scopo di questi sistemi è utilizzare le risorse in modo efficace per produrre risultati sanitari positivi per comunità o mercati ben definiti. Comprende una rete complessa di operatori sanitari, istituzioni e risorse che collaborano per fornire assistenza ai pazienti. Fortunatamente, molti programmi internazionali hanno riconosciuto questo problema e stanno finanziando le attività di informazione sanitaria come componenti di prestiti e sovvenzioni. Fornendo un'assistenza più coordinata e piani di trattamento personalizzati, gli ACoS aiutano a garantire che i pazienti ricevano cure adeguate e non si perdano nel sistema sanitario.
Man mano che le esigenze sanitarie si evolvono e le tecnologie avanzano, la comprensione dei componenti chiave e delle strategie di gestione dei sistemi di erogazione dell'assistenza sanitaria diventa sempre più cruciale. Organizzazioni come l'International Society for Quality in Health Care (iSQUA) sostengono standard rigorosi nell'accreditamento sanitario. La progettazione e l'organizzazione di queste strutture hanno un impatto sostanziale sulla sicurezza dei pazienti, sulla qualità dell'assistenza e sull'efficienza dell'assistenza sanitaria. Poiché il panorama sanitario continua ad evolversi, è diventato essenziale per i dirigenti e gli amministratori sanitari rimanere informati sul complesso contesto normativo e sugli sforzi di riforma in corso. Questa sezione esplora gli aspetti chiave della gestione della qualità nell'assistenza sanitaria, compresi gli indicatori di qualità, la misurazione delle prestazioni e le strategie di miglioramento continuo. In questo modello, gli operatori sanitari e i medici ricevono un rimborso in base al numero di servizi forniti o alle procedure eseguite.
Questi sistemi hanno il potenziale per ridurre i costi attraverso negoziazioni collettive con gli operatori sanitari e ridurre le spese amministrative. La misurazione delle prestazioni consente alle organizzazioni sanitarie di monitorare i propri progressi, identificare le aree di eccellenza e individuare le opportunità di miglioramento.
